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随州市城镇职工基本医疗保险报销政策

发布时间：

2022-04-29 11:49

文章来源：

随州市中医院医保办

根据《随州市城镇职工基本医疗保险实施细则》（随政发[2018]36号）、《关于进一步完善城镇职工特殊慢性病认定和用药保障的通知》（随医保发[2021]19号）等文件规定，随州市城镇职工享受以下医疗保险待遇：

一、住院医疗保险待遇

（一）职工基本医疗保险

1．住院费用起付标准：

乡镇卫生院及社区卫生服务中心（站）300元；

一级医疗机构400元；

二级医疗机构600元；

三级医疗机构800元；

转市外定点医疗机构1200元；

转市外部属定点医院1500元；

转省外及其他医院2000元。

办理了异地居住手续的退休人员在居住地省（直辖市）级以下定点各级别医疗机构住院，起付标准按以上相应级别对待，在省（直辖市）级医疗机构住院，起付标准按转外住院执行。

在同一结算年度内多次住院的，每增加一次住院，起付标准递减100元，但最低不少于300元。

2．住院费用支付比例

在定点医疗机构住院的费用，基本医疗保险在起付标准以上、最高支付限额以内的，按以下比例从基本医疗保险统筹基金中支付：

（1）《药品目录》中甲类药品和政策内的基本诊疗项目费用支付95%；

（2）《药品目录》中乙类药品和政策内的特殊诊疗项目（特殊检查、特殊治疗和特殊一次性材料）费用支付80%；

（3）进口材料和人血及其制品费用经报备后支付70%；

政策外药品、诊疗项目和超限额标准等费用全部由个人自费；起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用由个人负担。

（4）中医适宜技术、中草药费用在原支付比例的基础上提高8%，支付比例最高不超过95%。

3．最高支付限额：

职工基本医疗保险最高支付限额为15万元，超过支付限额以上的部分由大额医疗保险基金支付。

（二）大额医疗保险

1．起付标准：

职工当年累计政策范围内医疗费用达到15万元以上的，进入大额医疗保险基金支付。

2．支付比例：

大额医疗保险的支付比例按照职工基本医疗保险支付同等比例执行。

3．最高支付限额：

职工大额医疗保险最高支付限额为政策内费用60万元，包含重大疾病门诊政策内费用。

超过职工大额医疗支付限额以上的医疗费用大额医疗保险基金不予支付。

（三）医疗保险二次补偿

参保人员一个自然年度内，基本医疗保险政策范围内住院和门诊重大医疗费用个人负担累计达到6000元（含大额医疗保险，不含基本医疗保险住院起付线和转外及异地住院个人先行自付的费用）以上，医保基金按照下列规定给予二次补偿：

1．起付标准：个人负担在6000元以下部分，由参保人员个人负担。

2．支付比例：实行“分段计算”报销，即基本医疗保险政策范围内自付在6000元以上30000元（含）以下的部分报销60%；30000元以上100000元（含）以下的部分报销70%；100000元以上的部分报销80%。

3．最高支付限额：职工医保二次补偿年度内最高支付限额为30万元。

二、门诊统筹

定点门诊就医医疗费在起付标准以上至年封顶线以下的部分，每日发生在50元以内规定的医疗费用，门诊统筹基金支付50%（其中在实行基本药物制度的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）的一般诊疗费统筹基金支付70%）。

三、特殊慢性疾病门诊管理

经审核确认符合特殊慢性疾病条件的参加职工基本医疗保险人员，可申请享受特殊慢性疾病门诊医疗待遇。

（一）特殊慢性疾病病种：脑血管意外后遗症、高血压病（伴有心、脑、肾等重要器官损害）、冠心病、糖尿病（伴并发症）、慢性肾功能不全、恶性肿瘤（包括白血病）、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、重症肌无力、晚期肝硬化、精神分裂症、癫痫、器质性心脏病（伴二度心衰）、慢性阻塞性肺病（重度）、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（含强直性脊柱炎）、慢性重症肝炎抗病毒治疗等。

（二）申请鉴定程序：参保患者携带身份证复印件和五年内二级以上医疗机构（含二级）有明确诊断的出院小结（出院记录）以及与拟办理病种相关的检验、检查报告单，到慢病鉴定定点医疗机构医保办设立的慢病鉴定受理窗口填写《随州市医疗保障特殊慢性病疾病鉴定表》。慢病鉴定定点医疗机构对照慢病病种的申报与认定流程组织鉴定，对符合标准的人员，颁发《特殊慢性疾病证》。

（三）门诊就医管理：享受医疗保险待遇的人员在有效期限内，本人持“社会保障卡”、《特殊慢性疾病证》到指定的定点医疗机构门诊就医，可按规定享受特殊慢性疾病门诊医疗待遇。

（四）起付标准：职工医疗保险特殊慢性疾病门诊年起付标准为400元。

（五）费用限额：职工医疗保险特殊慢性疾病为一种疾病的每月费用限额为400元，每多一个病种每月增加50元。

（六）医疗待遇：职工医疗保险享受特殊慢性疾病人员当年起付标准以上，每月在限额以内的政策内费用报销70%。

参保人员在住院期间不享受特殊慢性疾病门诊待遇。

四、重大疾病门诊管理

参加职工基本医疗保险人员符合重大疾病门诊管理条件的，可申请享受重大疾病门诊待遇。

（一）重大疾病门诊管理病种：组织器官移植术后抗排斥药费（包括抗排斥药血浓度监测费、肝肾功能检查费、尿液检查费等），尿毒症透析治疗费（包括促红素和低分子肝素），恶性肿瘤（含白血病）放化疗费（不含辅助治疗药物），血友病及地中海贫血使用凝血因子或输血的费用等。

（二）重大疾病的申报备案：符合条件的参保人员持二级以上定点医院的住院病历资料到医疗保险经办机构申报，经审核备案后，在指定的定点医疗机构（组织器官移植术后抗排斥药可在指定的药店）发生规定的医疗费用纳入统筹基金支付。

（三）医疗待遇：享受职工医疗保险的人员政策范围内规定的医疗费用按80%的比例从统筹基金支付(组织器官移植术后抗排斥药费按 90%比例报销）。

参保人员在住院期间不享受重大疾病门诊待遇。

五、转科与转院